Tout savoir sur la réforme de l’Assurance Maladie

29 août 2006

D_ARTICLE

La Mutuelle Myriade accompagne cette réforme par un ensemble de dispositifs visant d’une part, à informer et expliquer à ses adhérents les enjeux de la réforme et ses principales dispositions (le parcourt de soins, la prévention…) et d’autres part, à proposer des contrats santé qui intègrent les critères de responsabilité introduits par le législateur. Le médecin traitant L’axe majeur de la nouvelle loi est le parcours de santé avec la place primordiale donnée au médecin traitant qui conseille et oriente ses patients lorsqu’il s’agit de passer à un autre niveau de traitement ou de connaissance. Si le patient décide de recourir à des soins ou à des professionnels de santé en s’abstenant de solliciter l’avis de son médecin traitant lorsque la réglementation l’impose, la loi prévoit que le ticket modérateur à la charge de cet assuré sera aggravé. Votre médecin traitant est celui qui vous soigne habituellement, donc il vous connaît bien et il est votre interlocuteur privilégié. En allant le consulter en premier pour un problème de santé, vous bénéficiez d'un suivi médical coordonné et d'une prévention personnalisée. Déclarer votre médecin traitant c'est simple ! Remplissez et signez avec le médecin que vous avez choisi le formulaire de déclaration de choix du médecin traitant, et adressez-le à votre caisse d'Assurance Maladie. Attention : depuis le du 1er janvier 2006, si vous n'avez pas de médecin traitant déclaré et / ou si vous consultez directement un médecin spécialiste, vous serez moins bien remboursé. A noter que seules les personnes de 16 ans et plus ont à déclarer un médecin traitant. Les enfants ne sont pas concernés. Le contrat responsable Le contrat complémentaire santé responsable doit inciter au respect du parcours de soins (mis en place depuis le 1er juillet 2005 avec la désignation du médecin traitant par l'assuré social âgé de 16 ans et plus). Pour être responsable au sens de la Sécurité sociale, un contrat complémentaire santé doit : > Prendre en charge : • les consultations à 100%, la pharmacie et les prescriptions médicales au moins à 95% du tarif de responsabilité, • le remboursement à 100% de 2 actes de prévention. > Ne pas compenser : • la baisse de 10% du remboursement de la Sécurité sociale hors parcours de soins, • le forfait de 8 € de dépassements d’honoraires hors parcours de soins, • le forfait de 1€ instauré au 1er janvier 2005. Les actes de prévention remboursés Les contrats responsables des mutuelles doivent comporter au moins 2 actes de prévention. L'arrêté paru le 18 juin 2006 et applicable au 1er juillet 2006 fixe la liste des prestations de prévention éligibles au contrat responsable : • Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8) sous réserve que l’acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu’il n’intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le 14ème anniversaire. • Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12) ; • Un bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit (AM024) à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans. • Dépistage hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351) • Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : - Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) - Audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015) - Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) - Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) - Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002) • L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L.162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans. • Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : - Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges - Coqueluche : avant 14 ans - Hépatite B : avant 14 ans - BCG : avant 6 ans - Rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant - Haemophilus influenzae B - Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins 18 mois. La franchise de 18 € Malgré la mobilisation des acteurs sociaux, la franchise de 18 euros est instaurée à compter du 1er septembre 2006. Ce forfait, qui doit être payé par les patients, est désormais appliqué pour les actes médicaux d’un montant égal ou supérieur à 91 euros, qu’ils soient pratiqués en ville ou à l’hôpital. Ces actes lourds étaient auparavant pris en charge à 100% par la Sécurité sociale. Pour les actes inférieurs à 91 euros, le malade doit régler, comme auparavant, un ticket modérateur de 20%. Cette mesure concerne des interventions couramment pratiquées à l’hôpital, comme l’appendicectomie (ablation de l’appendice), la coloscopie, l’extraction d’une dent de sagesse ou encore la réduction d’une fracture. Certaines personnes ne sont pas concernées par cette nouvelle franchise : les femmes enceintes de plus de six mois, les nouveau-nés hospitalisés, les titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle, les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD) ainsi que les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU). Les autres personnes sont remboursées par leur mutuelle. Selon les estimations de la Mutualité Française, le transfert de charges vers les mutuelles et les ménages est de 200 millions d’euros.