Remboursements santé

9 mars 2009

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Les patients qui sortent du parcours de soins vont payer le prix fort ! A partir de février 2009, les malades qui ne passeront pas par la case médecin traitant pour consulter un spécialiste seront remboursés à hauteur de 30% seulement par l'assurance maladie obligatoire. Les patients qui ont un médecin traitant restent quant à eux pris en charge à 70%. Cette mesure, prévue par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2009, vise à inciter les assurés sociaux à respecter le parcours de soins coordonnés. Malgré les pénalités financières, 15% d'entre eux n'ont toujours pas déclaré de médecin traitant selon les chiffres de l'assurance maladie. Depuis 2005, les patients sont encouragés à confier à leur médecin traitant - le plus souvent un généraliste - le soin de les orienter vers un spécialiste. Ce dispositif doit permettre un meilleur suivi tout en évitant les soins redondants ou les recours abusifs aux médecins spécialistes. Toutefois, certains spécialistes restent en accès direct sans baisse de remboursement : c'est le cas des gynécologues, des ophtalmologistes et, pour les moins de 26 ans, des psychiatres et des neuropsychiatres. Plus de 17 euros de différence Qu'en coûtera-t-il aux réfractaires ? Hors parcours de soins, un spécialiste de secteur 1 peut facturer jusqu'à 33 euros sa consultation, qui ne sera plus remboursée que 6,50 euros par l'assurance maladie (30% du tarif de la Sécu, moins le forfait de 1 euro). A l'inverse, dans le cadre du parcours, la prise en charge de la Sécu est maintenue à 70%, pour atteindre 18,60 euros. Dans le premier cas, la somme qui reste à la charge du patient après remboursement de la Sécu s'élève à 26,50 euros. Dans le second cas, ce reste à charge n'est que de 9,40 euros, soit une différence de 17,10 euros ! Cette différence est d'autant plus significative que les mutuelles n'ont pas le droit de la rembourser : la plupart des complémentaires santé proposent en effet des contrats responsables. Ils doivent respecter les règles du parcours de soins. C'est pourquoi ces contrats ne prennent pas en charge les surcoûts hors parcours. En contrepartie, ils garantissent un bon niveau de remboursement pour les patients qui ont déclaré leur médecin traitant. Philippe Rémond Source : mutualite.fr