Dépassements d’honoraires

3 novembre 2008

D_ARTICLE

Les dépassements d'honoraires sont plus que jamais monnaie courante chez les médecins spécialistes. Après avoir explosé de +10,4% entre 2000 et 2004, ils ont encore progressé de +4,6% entre 2004 et 2006. C'est ce qui ressort d'une nouvelle étude présentée le jeudi 5 juin par la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam). Ces abus s'expliquent par deux raisons. D'un côté, la part des médecins spécialistes exerçant en secteur 2 a continué de croître entre 2000 et 2006. De l'autre, les dépassements moyens par médecin sont aussi en hausse. En 2006, ces tarifs étaient en moyenne supérieurs de moitié au tarif conventionnel. Ce taux de dépassement a doublé depuis 1985, rappelle la Cnam. Chaque année, les dépassements augmentent dans notre pays au rythme de 100 millions d'euros. En 2006, ils ont représenté la bagatelle de 2,1 milliards d'euros pour l'ensemble des libéraux sur un total d'honoraires supérieur à 19 milliards d'euros. "Il faut mettre un terme à cette situation détestable qui constitue un frein à l'accès aux soins car les patients ne peuvent plus payer", réagit le président de la Mutualité française, Jean-Pierre Davant. La notion de "avec tact et mesure" Le spécialiste classé en secteur 2 est supposé fixer son dépassement tarifaire avec "tact et mesure, en tenant compte de la règlementation en vigueur, des actes dispensés ou des circonstance particulières" dit sans autres précisions, le code de la santé. D'une manière générale mais non écrite, la Sécurité Sociale considère que le "tact et mesure" est respecté quand les honoraires ne dépassent pas 2 fois le tarif du secteur 1. De son côté, le conseil de l'ordre estime qu'au delà de 3 à 4 fois le tarif du secteur 1 "pourrait être attentatoire à la mesure". Mais dans les faits, le "tact et mesure" c'est du "du bla-bla-bla" En avril 2007, l'Inspection générale des Affaires sociales (Igas) avait déjà dénoncé cette dérive et proposé de supprimer "totalement ou partiellement ces dépassements", rappelle-t-on. "Il est temps de remettre à plat l'ensemble du système en rémunérant à leur juste prix les actes médicaux", estime Jean-Pierre Davant. "Cette démarche devra être parfaitement lisible pour les citoyens. Les règles devront s'imposer à tous". Un sentiment, semble-t-il, partagé par le directeur général de la Cnam lors de la présentation de l'étude. "Pour traiter ce problème, il faut parvenir à des accords conventionnels pour mieux définir les règles du jeu, en particulier la notion de tact et mesure qui n'est pas d'une grande précision ", souligne Frédéric Van Roekeghem. En théorie, les praticiens en secteur 2 sont censés pratiquer des dépassements avec tact et mesure ! "Aujourd'hui, cette notion, c'est du bla-bla-bla", ironise également Jean-Pierre Davant. Pour ceux qui en douteraient, il suffit de s'intéresser aux chiffres dévoilés par la Cnam. Les dépassements d'honoraires des spécialistes de secteur 2 représentent en moyenne près du tiers du total des honoraires perçus. Ces suppléments se sont, par exemple, élevés en 2006 à 424.000 euros pour les spécialités chirurgicales, 260.000 euros pour les ophtalmologues et 250.000 euros pour les gynécologues. Autre exemple de dérive : les stomatologues ont des honoraires supérieurs en moyenne de 75,1% aux tarifs de la Sécu. Depuis juillet 2008 un outil mis en place par la CNAM va aider à rétablir la vérité sur les dépassements (source : jdd.fr) C'est une vraie révolution. Les tarifs des consultations médicales sortent enfin de l'ombre. Depuis le 30 juillet, les Français peuvent désormais consulter, un à un, les prix pratiqués par les professionnels de santé et les comparer presque aussi facilement que ceux des packs de yaourts dans les linéaires. Toutes les données sont disponibles sur le site Internet de la Caisse nationale d'assurance-maladie (Cnam) à l'adresse suivante : http://www.ameli.fr/assures/annuaires/professionnels-de-sante.php L'annuaire permet de trouver le médecin de secteur 1 (dont les prix sont réglementés) le plus proche de chez soi. Il permet surtout de connaître les honoraires des praticiens de secteur 2 (spécialistes pour la plupart), qui peuvent dépasser librement le tarif fixé par la Sécu. Le site fournit également une estimation des tarifs pratiqués par les dentistes pour les actes soumis à dépassement (couronnes, orthodontie). Les tarifs des principales interventions de chirurgie, d'anesthésie et obstétrique seront disponibles d'ici à la fin de l'année. Même si la publication de ces données est restée pour l'heure relativement confidentielle (92 000 visites en dix jours), c'est un changement d'époque qui s'amorce pour un monde réticent à la transparence. Par exemple, l'obligation d'afficher les tarifs en salle d'attente est toujours aussi peu respectée. Le gouvernement a d'ailleurs décidé de renforcer les contrôles. Et un décret va sortir à la rentrée pour obliger les médecins à établir un devis pour les actes dépassant un certain montant (probablement proche de 70 euros). Transparence des tarifs : "Un devis obligatoire à partir de 70 euros" 05/09/08 - Roselyne Bachelot annonce, dans une interview au Figaro (4-09), une série de mesures pour garantir la transparence des tarifs des dentistes et médecins et des sanctions en cas de dérapage. Désormais, médecins et dentistes seront tenus de fournir au patient "une information écrite préalable sur le tarif de leurs actes". L'arrêté qui devrait paraître dans les prochains jours prévoit un devis obligatoire à partir de 70 euros. "Nous avions au départ proposé 80 euros, mais les partenaires sociaux préféraient 50 euros", explique la ministre. Un second texte paraîtra "d'ici à la mi-septembre" qui imposera un "devis normalisé pour toutes les audio-prothèses, distinguant le prix de l'appareil lui-même et la prestation qui va avec", indique Roselyne Bachelot qui considère en effet que "la variabilité est trop forte dans ce domaine". Au mois d'octobre, un troisième décret paraîtra, permettant aux caisses d'assurance maladie d'appliquer des "sanctions financières" aux médecins qui n'affichent pas leurs tarifs ou qui pratiquent des dépassements d'honoraires "sans tact et mesure". Une notion volontairement vague, qui restera du domaine de la jurisprudence, car "fixer un seuil pourrait avoir pour effet pervers d'inciter les praticiens à s'aligner sur ce plafond" explique la ministre. Par ailleurs, l'Assurance maladie pourra bientôt placer sous entente préalable les médecins considérés comme "surprescripteurs". Le décret mettant en place cette mesure prévue dans la LFSS pour 2008 de la Sécu paraîtra lui aussi en octobre. Ce texte consiste à étendre à tous les actes et prestations un mécanisme de mise sous accord préalable qui existe déjà pour les arrêts de travail et les transports sanitaires (sont notamment évoquées, les prestations des Kinés) Michel Chassang : " Seuls ceux qui exagèrent n'ont pas intérêt à la publication " L'affichage des tarifs sur Internet met les praticiens sous pression. L'objectif est clair : il s'agit de limiter la flambée des dépassements d'honoraires. Les suppléments facturés par les spécialistes de secteur 2 ont bondi, en effet, de 60% entre 2000 et 2006 . Soit une ponction de 2 milliards d'euros par an pour les patients, dont le tiers seulement est remboursé par les mutuelles. Résultat : 14% des Français ont déjà renoncé à se faire soigner faute de moyens. Une inégalité face à la santé régulièrement dénoncée par les associations de patients, et confirmée par un rapport sévère de l'Inspection générale des affaires sociales. La Cnam a toutefois posé des limites à la transparence. Pour comparer les prix, il faut consulter les fiches une par une. Aucun logiciel n'est disponible pour aider les internautes à faire des recherches en triant les médecins du moins cher au plus cher. " Nous ne sommes pas dans cette logique. Et le prix n'est pas le seul critère de choix des patients ", indique-t-on à l'assurance-maladie. Ces comparaisons, le JDD les a opérées pour partie depuis la base de données disponible sur le site. Nous avons établi le classement des villes et des départements où les honoraires des spécialistes de secteur 2 sont les plus élevés dans les domaines très consultés par les familles de l'ophtalmologie, la dermatologie et la pédiatrie. Notre étude met à jour une véritable jungle tarifaire, avec des prix qui peuvent varier du simple au triple d'une commune à l'autre, sans réelle justification. Les dentistes sont furieux La seule obligation des médecins de secteur 2 est de fixer leurs tarifs avec " tact et mesure ". Une définition très floue. " Soyons clairs : il n'y a aucun rapport entre la qualité d'un médecin et le montant de ses honoraires ", explique Michel Chassang, président de la CSMF, le premier syndicat de médecins français. Il juge d'ailleurs " tout à fait normal " que l'assurance-maladie publie les tarifs des praticiens. " Les seuls qui n'y ont pas intérêt sont ceux qui exagèrent, mais ils sont très minoritaires ", ajoute-t-il. Par contre, les dentistes sont furieux. Ils dénoncent " l'imprécision " des données mises en ligne, redoutent le développement d'une logique purement consumériste qui risque de casser la relation de confiance entre les praticiens et leurs patients. Reste à savoir si la transparence suffira à modérer les honoraires. " La concurrence fait baisser les prix ", estime Christian Saout, président du CISS, le collectif qui regroupe les associations de patients. Les syndicats médicaux redoutent au contraire que les praticiens les plus raisonnables ne relèvent leurs prix après avoir constaté qu'ils étaient parmi les moins chers de leur ville ou de leur quartier. Les mutuelles, très opposées aux dépassements, ne sont guère plus optimistes. " La concurrence ne peut jouer que si l'offre est importante. Or, la France manque de médecins ", explique-t-on à la Mutualité française. Les patients peuvent également privilégier les médecins exerçant en secteur Médecins : Les classements des dépassements Les honoraires pratiqués par les spécialistes peuvent aller du simple au triple dans une même ville. C'est ce qui ressort d'une enquête menée par le JDD . Les médecins du secteur 2 sont en effet libres de fixer eux-mêmes leurs tarifs. Mais depuis le 30 juillet, ces prix sont affichés sur internet et le patient peut désormais savoir ce qui lui en coûte de choisir un cabinet plutôt qu'un autre. La jungle tarifaire des médecins commence à s'éclaircir. En effet, la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) affiche sur internet depuis le 30 juillet les prix pratiqués par les professionnels de la santé. Il est désormais possible de choisir son médecin sur la base de ses tarifs habituels. Les praticiens se divisent en deux secteurs. Le premier est régi par des prix réglementés. Dans le second, qui regroupe principalement des spécialistes, les honoraires sont libres. Mais encore faut-il pouvoir se retrouver dans cette nouvelle transparence. Le site internet de la Cnam propose de trouver le professionnel de secteur 1 le plus proche. Quant au secteur 2, il faut éplucher toutes les fiches pour les comparer. A partir de ces données, Le Journal du Dimanche a établi en exclusivité un classement des villes et départements où les prix pratiqués par certains spécialistes (ophtalmologues, dermatologues et pédiatres) dans le secteur 2 sont les plus élevés. Il ressort de cette étude d'immenses disparités. Cette étude met à jour d'immenses disparités avec des prix qui "peuvent varier du simple au triple d'une commune à l'autre, sans réelle justification". A la question la transparence suffira-t-elle à modérer les honoraires ?, le JDD rapporte les points de vue opposés des principaux protagonistes. Christian Saout, président du CISS (associations de patients) estime que "la concurrence fait baisser les prix", alors que les syndicats médicaux redoutent au contraire que "les praticiens les plus raisonnables ne relèvent leurs prix après avoir constaté qu'ils étaient parmi les moins chers de leur ville ou de leur quartier". Quant à la Mutualité française, elle pense que "la concurrence ne peut jouer que si l'offre est importante. Or, la France manque de médecins". Le JDD évoque également "la fureur des dentistes". Ces derniers "goûtent peu cette transparence offerte aux patients. Ils dénoncent une tendance consumériste dans la médecine et assurent que les prix affichés ne correspondent à rien dans leur spécialité". Le Conseil de l'ordre et la CNIL ont été saisis. L'étude porte uniquement sur les spécialistes de secteur 2 pour lesquels la Cnam publie le tarif "habituel" ou "le plus fréquent", soit un échantillon de 1094 ophtalmologues (79,5% du total), 1094 dermatologues (81,3%) et 540 pédiatres (61,6%). Dermatologues : en tête de liste : Neuilly avec une moyenne de 92€ la consultation … Bordeaux ne vient qu'en 78 ème place (sur 90) avec 37.22€ Ophtalmologues : là encore on retrouve Neuilly sur Seine avec une moyenne de 83.33€ la consultation … Bordeaux ne vient qu'en 65 ème place (sur 101) avec 42.67€ Pédiatres : On ne retrouve pas Bordeaux dans la liste des villes, mais le tarif moyen par département est 38,20€ la consultation en Gironde : ce qui place le département en 21 ème place (sur 59).